中国专家共识指出,对有生育要求的PCOS患者首先要进行基础治疗,而生活方式的改变排在基础治疗的首位[3]。国外文献也同样指出体重管理是PCOS的一线治疗方式[4],尤其是对于那些超重或肥胖的PCOS患者。单纯靠运动及生活方式的改变很多人难以实现降低体重的愿望。本研究探讨不同的体重干预方式对超重或肥胖的PCOS患者的内分泌及代谢指标的影响和对IVF-ET助孕相关指标的影响,希望找到一种有效的减重方式并指导临床。1资料与方法1.1 研究对象 收集2017年1月至2018年12月就诊于郑州大学第二附属医院生殖中心拟行IVF/ICSI -ET助孕治疗的BMI≧25的PCOS者。纳入标准:(1)所有患者均符合2003年鹿特丹标准的PCOS患者;(2)年龄20~40岁;(3)BMI(kg/m2)在25.0~40.0之间;(4)所有患者均行IVF/ICSI -ET助孕治疗;(5)入组体重管理组患者能拥有并熟练使用智能手机,愿意接受体重干预。排除标准:子宫畸形、子宫内膜异位症、双方任一方染色体异常、MPA方案、全胚冷冻者。1.2方法1.1.1实验分组:将同意接受观察的患者按计算机分配随机分组,分为三组:体重管理强化组(简称强化组即膳食干预)80例:在给予常规药物(如达英-3和二甲双胍)治疗同时,给以标准化膳食干预(提供代餐,由浙江诺特健康科技股份有限公司提供),对受试者进行饮食教育。体重管理教育组(简称教育组)80例:在给予常规药物(达英-35和二甲双胍)治疗同时,对受试者进行体重管理教育。无体重管理干预组(即对照组)94例:只给予常规药物(达英-3和二甲双胍)治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》。1.1.2体重体脂测量方法所有入组的PCOS患者用专门的人体成分分析仪(ioi353) 测量体重及体脂成分,并测量两次,取平均值。1.1.3体重管理方法 强化组:减重方法是采用高蛋白低血糖指数食物(Glycemic index,GI)饮食模式,受试者每日主食由研究组提供的低糖营养棒代替,营养棒是根据食品加工技术制作的主食替代品,每根低糖营养棒为56g,碳水化合物小于5g,蛋白质20g,脂肪小于10g,热量共200千卡。副食为诸如蔬菜水果以及肉类等非主食的食品,在营养师的指导下选择。受试者常规服用炔雌醇醋酸环丙孕酮和二甲双胍,每日使用“体重管家App”,以文字、图片、语音或者视频等方式实时记录每日的膳食和运动情况,并记录体重、腰围和臀围等变化,以期达到督促和监督受试者减重的目的。研究者通过“体重管家App”为受试者推送干预食谱和饮食指导。体重管理教育组:在给予常规的药物(如炔雌醇醋酸环丙孕酮和二甲双胍)治疗同时,也对受试者进体重管理健康教育,指导受试者采取自我控制的方式进行减重,定期回访。教育形式根据患者意愿和情况选择,通常为面对面咨询指导,分为膳食指导、体力活动指导、心理行为辅导三部分,及时解答或解决受试者在试验期间出现的问题或疑问。对照组:只给予常规的炔雌醇醋酸环丙孕酮和二甲双胍治疗,不接受体重管理干预。两个月后,患者根据医师建议适时进入IVF-ET周期助孕。本研究采用自身前后对照和组间对比分析。1.1.4生化指标测定:治疗前均于早晨空腹抽血,测定空腹胰岛素、空腹血糖、胆固醇、甘油三酯,胰岛素抵抗指数采用稳态模式评估法(HOMA-IR),体重干预两个月后再次抽血测定各指标。1.1.5性激素测定于月经第3-5天或者闭经患者随时空腹抽肘静脉血,用化学发光法测定血清FSH、LH、PRL、E2、P、T水平。1.1.6试管婴儿助孕方案及过程常规IVF助孕按本中心诊疗方案进行。三组经过两个月体重管理及药物调理后进周期,采用黄体期短效长方案和卵泡期长效长方案。黄体期促排短效长方案于口服达英-35余6片时给予曲谱瑞林(达必佳,德国辉凌)0.1 mg/d,两周后给予人重组促卵泡素(果纳芬,默克,德国)150~225 IU皮下注射,根据卵泡大小及激素水平必要时添加尿促性素(HMG,75 IU/支,珠海丽珠),当有2~3个卵泡大于18mm时予HCG8000~10000 IU(珠海丽珠),36~38 h在阴道B超下穿刺取卵。根据精子情况选择自然受精或单精子卵胞浆显微注射(introcytoplasm sperm injection, ICSI)。取卵后72 h根据胚胎情况及患者卵巢大小、有无腹水等情况行胚胎移植,(≤2个),常规给黄体酮凝胶(雪诺酮,默克)90mg/d阴道内用,口服地屈孕酮(达芙通,雅培,美国)10mg bid支持黄体。剩余胚胎跟患者沟通行胚胎玻璃化冷冻或养囊胚后冷冻。有卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险时行全胚冷冻。移植14天测血HCG,≥40 U/L为生化妊娠,移植34天B超显示宫内妊娠囊即诊断临床妊娠。1.2.7 观察指标比较各组一般情况指标、体脂测定值、IVF/ICSI促排过程中临床及实验室参数、IVF妊娠结局等。1.3统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据分析,定量资料用均数±标准差(x±s)表示。定量资料采用单因素方差分析比较,率的比较采用卡方检验或Fisher精确法,α=0.05作为检验水准,以P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 减重前三组患者基本情况及性激素对比减重前强化组、教育组PCOS患者的BMI、空腹胰岛素、HOMA-IR均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。强化组、教育组的胆固醇、甘油三酯、空腹血糖与对照组无显著性差异,(P>0.05)。说明强化组和教育组代谢紊乱更严重,详见表1。在减重前,强化组、教育组与对照组相比LH/FSH、E2、PRL、T和P差异无统计学意义(P>0.05),见表2。2.2 三组PCOS患者减重前后体脂成分的变化:①三组患者减重前后自身体脂变化情况比较:强化组和教育组患者减重后BMI、体重、腰围、腰臀比及内脏脂肪面积明显低于减重前,差异具有统计学意义(P<0.05)。而且强化组各指标降低的更多,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后各指标无明显变化,见表3。②三组患者减重前后内分泌及代谢情况比较:强化组和教育组减重后FINS,HOMA-IR明显低于减重前,差异具有统计学意义(P<0.05);强化组减重后胆固醇明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05),强化组患者减重前后差值大于教育组减重前后差值。两组减重后TG、FPG有降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。强化组减重后T低于减重前,差异有统计学意义(P<0.05);对照组治疗前后各激素水平无差异,见表4-5。2.3三组患者IVF助孕结局相关指标对比2.3.1 Gn总量、Gn天数:从强化组、教育组至对照组,Gn总量、Gn天数逐渐增加,且差异具有统计学意义(P<0.05)。三组间获卵数、受精数、卵裂数、优质胚胎数表现为:强化组>教育组>对照组,且差异有统计学意义(P<0.05)。2.3.2 三组间受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率比较:强化组>教育组>对照组,且临床妊娠率差异具有统计学意义(P<0.05)。OHSS发生率及流产率强化组患者低于教育组和对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表6~7。3 讨论PCOS是常见的内分泌紊乱性疾病,常合并有糖、脂代谢紊乱及雄激素升高,部分患者还合并肥胖。肥胖是影响妊娠及流产的独立危险因素。超重或肥胖型PCOS患者体内大量脂肪堆积,使内脏脂肪含量增多,其分解的游离脂肪酸增多,促进肝脏合成葡糖糖、脂酸,降低外周组织对葡萄糖的利用,引起胰岛素抵抗(IR)及高胰岛素血症的发生[5]。IR及高雄激素血症进一步影响卵泡发育及成熟障碍,导致无排卵和不孕。因此,减轻体重可减轻IR,降低雄激素水平,从而使PCOS患者恢复自主排卵或提高促排卵的效果。改变生活方式已成为PCOS患者治疗的中国多囊诊治共识[3]。多数文献报道,肥胖对PCOS患者助孕有负面影响[6-7],关于肥胖对IVF助孕结局的影响,我们前期的结果发现[2],肥胖使Gn用量增加及时间延长,降低了PCOS患者的IVF成功率。因此,本文通过前瞻性研究观察不同的体重管理方法,对超重或肥胖型PCOS患者IVF助孕结果的影响。本研究结果显示,强化组和教育组PCOS患者经过两个月的饮食及生活方式的管理,人体脂肪成分分析指标如BMI、腰围、腰臀比均明显下降,胆固醇(CHO)水平明显下降,糖代谢指标FPG、FINS、HOMA-IR均较减重前明显下降,睾酮水平下降,而对照组治疗前后无明显变化,说明强化组采用科学调配的低GI营养棒代替主食,再搭配适量的肉蛋和纤维素等副食,可使超重或肥胖型PCOS患者体内热量呈负平衡,可迅速启动脂肪分解,使通常的碳水化合物供能转变为脂肪供能,同时控制总能量,加上适当运动,达到消耗大于摄入,从而使体重下降。为下一步的IVF助孕创造良好的条件。而且本文结果显示,所有体脂成分、胆固醇、FPG、FINS、HOMA-IR及睾酮水平强化组下降幅度均大于教育组,表明强化组治疗后体脂成分改善更为明显,与文献报道相符[8]。Wadden[8]报道体重管理强化干预组的减重效果明显优于自我减重,说明体重管理需要专业的强化指导。关于肥胖是否影响ART助孕结局,文献报道尚有争议。因此本研究针对超重或肥胖型PCOS患者ART前采用不同的减重方式进行减重,尽管采用计算机随机分组,但减重前数据显示强化组和教育组BMI明显高于对照组,强化组和教育组组间无差异,说明强化组和教育组较对照组肥胖程度更加严重。经过两个月的减重治疗后,三组间强化组BMI降至最低,对照组最高。ART资料显示,强化组Gn用量最小,临床妊娠率明显高于教育组和对照组,说明超重或肥胖型PCOS患者经过低GI营养棒代替主食的饮食控制后,并配合适当运动等生活方式的调整,可显著改善其ART助孕结局,这与文献报道相符[10]。体重管理计划的最大挑战是实现合理和可持续的减重,而加强运动是难以持续的。因此,Moranl等[14]提出,膳食减重应作为治疗PCOS的主要策略。本文结果与此相符,膳食减重无痛苦,无不良反应,无饥饿感,无需剧烈运动,因此容易坚持,才有好的减重效果。综上所述,对于超重及肥胖的PCOS患者,给予低GI的营养棒代替主食,可达到减轻体重、改善体脂成分、降低睾酮的效果,为IVF-ET助孕创造了良好的条件,从而降低了Gn用量和时间,提高了IVF的成功率,值得临床推广应用。参 考 文 献
多囊卵巢综合征患者具有复杂的生殖内分泌功能紊乱,促排卵过程中有多卵泡发育的倾向。尤其是部分难治性多囊卵巢综合征病人,FSH阈值低,阈值窗窄,极易发生卵巢过度刺激综合征。在卵巢过度刺激综合征发病学中,HCG被认为是该病的引发因子[1]。使用促性腺激素释放激素类似物刺激垂体释放LH和FSH,替代HCG诱导卵母细胞最后成熟,预防卵巢过度刺激综合征的发生,此种方法已经得到国内外学者的公认[2 ]。但由于GnRH-a对垂体的抑制作用,导致黄体功能不足,使其临床妊娠率明显下降,因此众多学者对其后的黄体支持进行了研究,但其用药种类、剂量相差甚远。为探讨安全、有效、经济、简单的黄体支持方法,本研究收集了高OHSS风险的门诊促排卵患者,使用促性腺激素释放激素类似物达菲林诱发排卵,应用黄体酮进行黄体支持,观察黄体期的雌、孕激素水平,并与HCG诱发排卵的结局进行比较,探讨适宜的黄体支持方案。郑州大学第二附属医院生殖中心谭丽1 资料与方法 1.1研究对象2016年1月至6月在我院门诊进行促排卵治疗的全部排卵障碍患者,符合2003年鹿特丹多囊卵巢综合征诊断标准,余体格检查、辅助检查(包括男方)均未见异常,考虑不孕原因单纯为PCOS,共178人,219周期。1.2方法1.2.1 促排卵方案 使用短效口服避孕药1~3周期,调节基础内分泌水平至正常范围。使用克罗米芬和(或)HMG促排卵,观察优势卵泡直径达16mm以上,尿LH阳性或弱阳性,给予HCG/GnRH-a诱发排卵;若尿LH阴性,优势卵泡直径达18mm~20mm时注射HCG/GnRH-a。 1.2.2 诱发排卵方法 当HCG日直径大于15mm的卵泡数达到或超过4个,或有较多直径10mm—14mm的卵泡发育,E2水平>1700pg/ml时,使用达必佳(IPSEN)0.2mg诱发排卵。其余患者使用HCG(广东丽珠医药集团)10000IU。黄体支持共14天,达必佳组给予40mg黄体酮每日肌注,HCG组给予黄体酮胶丸200mg 每日口服。排卵后5-6天抽取静脉血电化学发光法测定血清孕酮、雌二醇水平。1.2.3 结果判定 排卵:达必佳或HCG注射后48小时优势卵泡消失或塌陷变形视为排卵。临床妊娠:排卵后14-16天尿HCG化验阳性为生化妊娠,2周后阴道超声见宫腔内孕囊,或流产见孕囊排出确诊为临床妊娠。卵巢过度刺激综合征分级:采用Golan分级法。1.2.4 观察指标 OHSS发生率、排卵率、黄体中期血清孕酮与雌二醇水平、P/E比值、黄体期天数、临床妊娠率以及早期流产率。1.2.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件,计量资料采用T检验,计数资料采用2检验,入组数据较少时用Fisher's Exact 检验。OHSS发生率采用二项分布检验。检验水准=0.05。2 结果2.1 2组患者基础情况 平均年龄、BMI、血清基础T、HCG日子宫内膜厚度均无显著性差异。血清基础LH/FSH达必佳组与HCG组分别为2.191.13& 1.480.99;HCG日血清E2分别为2500.781718.52 pg/ml& 512.22275.8pg/ml,均具显著性差异。2.2 排卵率及排卵数 达必佳组排卵率72.3%,HCG组为82.6%,两组无显著性差异。尿LH阳性或弱阳性时,无论是达菲林组还是HCG组,排卵率均在75%以上;尿LH阴性时,达必佳组排卵率54.5%,HCG组排卵率86.1%,具统计学差异。排卵数二组分别为5.084.54个& 1.350.67个。2.3 黄体期激素水平、黄体期天数 黄体中期孕酮水平达必佳组与HCG组分别为25.8412.9ng/ml&32.7216.47ng/ml,无显著性差异,二组均无低于10ng/ml者;雌二醇水平二组平均值分别为168.9680.47ng/ml & 489.3247.7ng/ml,具统计学差异,除达必佳组有1周期为57.88 pg/ml以外,其余周期均大于100pg/ml,与HCG日比较,达必佳组黄体中期雌二醇降低较多;P/E比值分别为190.44123.67& 73.254.2,具统计学差异;黄体期天数达菲林组2周期小于12天,分别为3天、10天,HCG组1周期小于12天,为11天,二组平均天数无统计学差异。2.4 妊娠及并发症 达必佳组妊娠率为34.0%,HCG组为25.6%,无统计学差异。达必佳组有3周期发生轻中度卵巢过度刺激综合征,发生率6.38%,无重度发生,与平均发病率20%[ 3 ]比较,差异具显著性。达必佳组16周期妊娠中2周期发生双胎妊娠,发生率12.5%,无三胎妊娠发生;HCG组中1周期发生双胎妊娠,发生率2.27%,两组比较差异具显著性。两组流产率分别为6.25%、11.4%,无统计学差异。 表1两组OHSS和早期流产发生率*与平均发病率20%比较,P=0.009表2达必佳组与HCG组的排卵周期数(率)和临床妊娠数(率)表3达必佳组与HCG组参数比较*P
患者:大夫你好 请问受精卵贵院可以冷冻吗患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 女 28 身体状况良好 1、多囊 2、输卵管通儿不畅 经过 内分泌调理 做过输卵管介入 效果不佳 想得到怎样的帮助: 想到贵院做试管婴儿 请问需要提前做什么准备工作 什么时候去贵院 就诊 因工作忙 不是本地 怎样 比较方便患者:起初 检查出多囊卵巢 服用妈富隆 达英 促排两周期 未孕 输卵管造影 输卵管上举 吃中药 促排 未孕 做通液 输卵管通而不畅 做介入资料 右侧通 左侧通而不畅 促排 未孕 想做试管婴儿郑州大学二附院生殖中心谭丽:先来化验试管的术前准备,准备好后安排做的时间。多囊一般需要调整三个月再做。证件准备:结婚证、身份证、准生证(或准生证明)咨询电话:0371-63974083 63974708患者:大夫 我在本地吃药调整 内分泌已经正常 做试管可以直接进周期吗郑州大学二附院生殖中心谭丽:调整好也得来化验试管的术前准备,准备好后安排做的时间。另外证件准备:结婚证、身份证、准生证(或准生证明)
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS) 是生育年龄妇女常见的内分泌及代谢异常性疾病,是无排卵型不孕的主要原因之一。经过常规治疗仍然不孕的患者可以选用体外授精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo ransfer,IVF-ET)的方法助孕。由于PCOS患者复杂的内分泌改变,使IVF-ET治疗过程中具有获卵数多、受精率低、卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)发生率高的特点,使得PCOS患者成为IVF-ET 治疗中的相对难点问题。本研究通过回顾性分析2003年10月至2008年12月在我院生殖医学中心进行IVF-ET/ICSI的277个新鲜周期的相关临床资料,比较PCOS患者与输卵管因素(包括合并男方因素不育)患者ART的临床效果及费用,探讨用ART技术对PCOS患者助孕的有效性及注意事项。 1 资料与方法1.1 对象 研究对象为2003年10月至2008 年12月间在我院生殖中心进行体外受精-胚胎移植或卵胞浆内单精子注射(IVF-ET/ICSI)治疗的患者,其中47 例(50个新鲜周期)PCOS患者,选取同期221例( 227个新鲜周期) 输卵管因素的患者做对照组,对照组和PCOS组患者年龄分别为(30.88±3.32)岁和(29.74±3.66)岁,两组年龄和不孕年限(4.11±2.89 vs 4.83±3.20)相匹配。PCOS 的诊断参照2003年鹿特丹的诊断标准[1]。1.2 方法 治疗方案按照本中心的常规方案,PCOS患者先口服避孕药3~6个周期,如果合并有胰岛素抵抗同时口服二甲双胍,待内分泌恢复正常后,口服避孕药剩余5片时长方案降调节,月经第3~5天用促性腺激素(Gn)超促排卵,卵泡发育成熟时注射HCG,36h取卵,根据精子情况采用IVF或ICSI,48h~72h胚胎移植,14天化验HCG,35天B超检查确定是否临床妊娠。对照组月经第21天或排卵后第7天降调节[2],以后方案同PCOS组。观察指标为Gn量、Gn天数、取卵数、受精率、移植胚胎数、冷冻胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、流产率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率等。统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料用 ±s表示,采用方差分析、t检验;计数资料用率表示,采用x2 检验。检验水准:α=0.05。 2 结果 2.1 PCOS组与对照组ART周期中相关指标比较(( x±s ) PCOS组的Gn用量明显少于对照组,差异有统计学意义,注射HCG日E2水平PCOS组明显高于对照组,LH水平无明显差异,PCOS组的取卵数、冷冻胚胎数、优质胚胎数均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组移植胚胎数无明显差异(P>0.05),详见表1。2.2 PCOS组与对照组ART周期治疗结局的比较 PCOS组的受精率76.3%,略高于对照组的71.9%,P<0.05。两组卵裂率、妊娠率、流产率、OHSS发生率经卡方检验,均无显著性差异,P>0.05,详见表2。表1 PCOS组与对照组ART周期中相关指标比较( ±s )组别nGn量* (支)Gn天数E2*(pg/ml)LH(U/L)取卵数*ET数冷冻数*优胚数*PCOS组5021.10±8.219.02±1.802159.91±1133.372.70±3.0115.36±6.602.32±0.556.06±4.596.52±3.98非PCOS22728.15±9.269.21±1.731756.25±1161.443.60±3.4412.69±6.882.17±0.544.06±4.474.52±4.07t4.9680.688-2.2341.680-2.499-1.746-2.845-3.160P0.0000.4920.0260.0940.0130.0820.0050.002注:*表示差异有统计学意义表2 PCOS组与对照组ART周期中各种率的比较(%)组别受精率*卵裂率%植入率妊娠率流产率OHSS率PCOS组76.3 (586/768)98.0 (574/586)30.2(35/116)52.0(26/50)19.2(5/26)4.0(2/50)非PCOS71.9(2072/2881)96.6(2001/2072)25.7(126/491)39.2(89/227)16.9(15/89)0.9(2/227)x25.8872.8710.9802.7620.0792.801P0.0150.0900.3220.0970.7780.094注:*表示差异有统计学意义2.3 PCOS组与对照组ART过程药费比较 PCOS患者一个ART周期的药费(全部按进口药物)为(8012±1038)元,对照组为(10088±1207)元,前者明显低于后者,差异有显著性意义,P<0.05。3 讨 论3.1 IVF-ET/ICSI治疗PCOS患者不孕的临床效果PCOS不孕患者因其LH分泌异常和高雄激素血症不仅导致PCOS患者不排卵, 而且影响卵子质量、 胚胎发育及着床,较精子与卵子相遇障碍的输卵管因素复杂。多数文献报道PCOS患者I V F-E T治疗过程中具有获卵数多、 受精率低 、OHSS发生率高的特点[3]。本组资料显示,PCOS患者IVF超促排卵时具有用药量少,取卵多的特点,而且优质胚胎数量和冷冻胚胎数均多于非PCOS组,两组妊娠率相似,PCOS组的受精率略高于对照组,与文献报道[3,4]不全一致。由于冷冻胚胎较多,因此累计复苏妊娠率将明显增高。而且本组资料中PCOS患者由于用药时间短、Gn用量少,所以该组药费明显少于对照组,因此,ART技术治疗PCOS患者不孕,可以花较少的费用而获得与非PCOS同样的治疗结果,是一种经济实用而且行之有效的方法。如果PCOS患者经多种药物促排卵治疗及辅助治疗或腹腔镜打孔手术后仍然未孕并迫切要求妊娠的患者,尤其是合并输卵管阻塞或男方少弱精子症者,应尽快选择IVF-ET或ICSI技术助孕。3.2 PCOS患者进行IVF/ICSI治疗时的注意事项众所周知,PCOS患者是控制性促排卵时发生OHSS的高危因素之一,因此在ART用药过程中,要提高警惕,必要时采取预防措施避免或减少OHSS的发生。本组资料显示,50个周期中,发生OHSS 2例(4%),发生率略高于对照组(0.9%),经卡方检验差异无统计学意义。这可能与Gn用量少、取卵后应用白蛋白预防、高危患者新鲜周期放弃胚胎移植、不用HCG支持黄体功能等有关。另外,高危患者术后均嘱患者多喝牛奶豆浆,用牛奶代替水,低盐饮食,可能也是OHSS发生率低的原因之一。OHSS时出现胸水、腹水,甚至血栓形成严重时危及患者生命,治疗OHSS会增加费用,因此重在预防,如果在用药前估计到这种风险,超促排卵启动时减少Gn用量,注射HCG日减少HCG用量,黄体支持时不用HCG只用黄体酮,并采取必要的预防措施,可以减少OHSS的发生并减轻OHSS的症状。预防OHSS的方法除上述方法外,还包括costing、减少HCG用量、提前取卵行体外成熟培养(IVM)、提前应用二甲双胍[5]等措施。PCOS不孕治疗的常见并发症是早孕流产,其流产率明显高于非PCOS患者[6],这可能与其特定的内分泌紊乱如高雄激素、高LH水平、高胰岛素环境、以及内膜接受性低等有关。本组资料显示两组流产率无明显差异,这与文献报道[4]相似。3.3 口服避孕药预治疗对PCOS患者IVF/ICSI结局的影响口服避孕药(OC)具有调整月经周期、抑制垂体分泌促性腺激素,特别是 LH的分泌从而间接降低雄激素的作用,达英-35同时有抗雄激素和孕激素作用,提高血浆性激素结合蛋白水平从而降低游离雄激素。使用达英-35或妈富隆 ,可改善患者对促排卵的反应性,改善子宫内环境及全身内分泌状态,从而降低流产的发生率[6]。本次临床分析PCOS组临床妊娠率和流产率与非PCOS组相似,与PCOS患者IVF术前常规应用3~6个月的口服避孕药,改善了内分泌紊乱状态有一定关系。我们在治疗单纯PCOS不孕时采用OC治疗获得了同样的临床效果[7]。总之,PCOS患者虽然存在复杂的内分泌改变可能会影响IVF-ET治疗结局,但是如果术前经过OC治疗,ART过程中时刻警惕OHSS的高风险性,并采取预防措施,减少超排时Gn用量,是可以达到与非PCOS同样的治疗效果,而且用药量少,费用较低,因此是一种经济实用、安全可靠的治疗方法。参考文献[1] The Rotterdam ESHRE/ASRM·sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longternl health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS).Hum Reprod,2004 19(1):41—47[2] 谭丽,董方莉,项云改,等。取卵后引流输卵管积水对体外受精-胚胎移植结局的影响,中国实用妇科与产科杂志,2009,25(3):220[3] Urman B,Fluker MR,Yuen BH,et a1.The outcome of invitro fertilization and embryo transfer in women with polycystic ovary syndrome failing to conceive after ovulation induction with exogenous gonadotropins.Fertil Steril,1992,57 (6) : 1269-1273 .[4] 李蓉,乔杰,陈咏键,等。多囊卵巢综合征对体外受精胚胎移植结局的影响。 中国生育健康杂志,2006,17(2): 92-95。[5] Michael FC, Michael C and Una C. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on metformin co-administration during gonadotrophin ovulation induction or IVF in women with polycystic ovary syndrome. Human Reprod,2006,21(6): 1387–1399[6] 李尚为,汪燕,李蕾。多囊卵巢综合征高流产率的原因及预防,中国实用妇科与产科杂志 ,2007,23(9): 682-684.[7] 谭丽,樊永谦。去氧孕烯-炔雌醇治疗多囊卵巢综合征合并不孕。中国新药与临床杂志,2003,(6):216
患者,女,38岁,以“产后7年,未避孕未孕7年”为主诉来我院就诊,7年前足月分娩一女婴,2年前出车祸夭折。自分娩后未采取任何避孕措施,至今未孕。平时月经不规律,周期40~180天,痛经,子宫输卵管造影提示双侧输卵管阻塞,阴式B超显示子宫腺肌症,男方精液分析示弱精子症。经患者夫妇双方知情同意决定行体外受精-胚胎移植助孕。先用达菲林3.75mg肌内注射,28天一支,连用3支,停药28天开始促排卵,果那芬针225 IU皮下注射,每天一次,常规B超监测,待卵泡有两个直径达18mm时当晚注射绒促性素针(HCG,丽珠制药公司)10000IU,患者自己在家打针,误将HCG皮下注射,36小时常规取卵,右侧卵巢内>14mm的卵泡12个,经多次冲洗均未取出卵子,经询问得知HCG误用为下注射,分析可能吸收不好,导致血中HCG浓度不足,卵子未能最后成熟导致取卵失败。立即停止穿刺左侧卵泡,注射HCG5000 IU。4小时后再次穿刺取卵,左侧卵巢内>14mm卵泡8个,经冲洗卵泡腔获卵6枚,右侧卵巢未见>12mm的卵泡,故未再穿刺。6枚卵子均行常规体外受精,12小时后受精 个,48小时后有两个优质胚胎可供移植,移植后14天验尿HCG阳性,血清β-HCG IU/L,移植后17天复查β-HCG IU/L。继续黄体支持,移植后35天B超显示:宫内单胎,现宫内孕3月余,胎儿发育正常。体会:国产HCG说明书上注明肌内注射,该患者前期的果那芬为皮下注射,所以患者未看说明书,也没看懂护士交给她的用药便条,仅按照果那芬的用法一样皮下注射,注射后才看说明书发现错了,但因为是外地患者未及时告诉医生,直到取卵失败时才告诉医生。医生根据经验,估计到皮下注射影响药物的有效吸收,不能达到有效的血浆浓度,致使不能发挥正常的促卵子成熟作用,进而导致卵子不成熟难以从卵泡壁上脱落而取出。再次注射HCG后,仅仅间隔4小时,卵子已成功取出,并且成熟,能自然受精并卵裂形成优质胚胎。由此可见,控制性超促排卵时,HCG对卵子的最后成熟是非常必须的,可能是应用垂体降调节导致内源性LH不足,影响卵子的最后成熟,因此需要当卵泡发育足够大时需要外源性HCG来促进卵子成熟,利于取卵成功。如果外源性HCG用量不够、血药浓度太低、HCG效价不足等,均可导致取卵失败,形成所谓的空卵泡综合征(EFS)。既往多认为HCG的用量直接影响血浆浓度,其实HCG的给药途径也直接影响了它的吸收、利用和效果。因此,无论是医生、护士还是患者本人,用药前一定要仔细阅读说明书,医护人员要耐心给患者讲清药物用法,患者用药前再次阅读说明书,并严格按医护人员的医嘱用药,如果发现说明书与医务人员所说不符,应及时询问,生殖中心应开通24小时咨询电话,方便患者,以免用药错误。本例患者误将HCG皮下注射导致一侧卵巢取卵失败,如果不是医生及时果断地采取补救措施,很可能就取不到一个卵子,导致本周期的失败和取消,造成很大的经济损失和精神痛苦。如果在取卵术中发现空卵泡,应分析原因及时采取有效的补救措施,兴许能挽救一部分患者,挽救一部分家庭。
患者:07年1月份流产,六月份计划怀孕一直未孕,08年三月份在本医院做各项检查。后诊断为多囊卵巢综合症。 化验、内分泌六项及彩超,右侧卵巢囊肿,从08年4月吃达因及二甲双瓜三个月,吃达因三个月后停药一个月,做什么检查?可以自然怀孕吗?需要吃促排卵的药物吗?郑州大学二附院生殖中心谭丽:王燕:您好! 刚看到您的信,吃过达英3个月后一般应复查内分泌情况,如果正常,输卵管正常、精子正常,可以开始促排卵。不知输卵管和精子是否查过?如果没查,最好先查,同时达英暂时继续吃,等正常后再停。 一般情况下自然怀孕比较难,所以最好停药后促排卵,当然要密切监测卵泡发育情况,在医生指导下受孕比较安全。 祝您早日实现心愿! 谭丽